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COMMUNAUTÉ

SCLÉROSE EN PLAQUES | 19/06/07 19:04

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Les troubles urinaires dans la sclérose en plaques

Quels sont les troubles? A quelles fréquences se manifestent-ils ? Comment procede-t-on à une évaluation ? Quels sont les traitements proposés ?

Quels sont les troubles? A quelles fréquences se manifestent-ils ? Comment procede-t-on à une évaluation ? Quels sont les traitements proposés ?



Quelques notions pour comprendre
L’urine est secrétée par les reins qui filtrent le sang pour en éliminer les déchets. Cette sécrétion s’effectue en continu mais son importance dépend des apports personnels de boissons.Les reins déversent l’urine dans la vessie par deux conduits (un à droite et un à gauche) : les uretères. La vessie a donc deux fonctions : d’une part le stockage des urines la majeure partie du temps et son élimination de manière volontaire (la miction) qui ne représente que quelques minutes par jour. La fonction de stockage ou continence est possible d’une part grâce aux propriétés de la paroi de la vessie qui se laisse distendre pour accueillir le maximum d’urines et d’autre part grâce à un petit muscle qui ferme la vessie : le sphincter de l’urètre.

Lorsqu’on décide d’uriner on effectue un relâchement volontaire de ce muscle, la vessie se contracte et chasse l’urine dans le conduit qui lui fait suite (l’urètre) jusqu’à l’extérieur de l’organisme : c’est la miction. La vessie et le sphincter sont assimilables à des muscles et comme tout muscle de l’organisme, il existe une commande par le système nerveux via certains nerfs.

De nombreuses zones du système nerveux sont impliqués dans ce contrôle tant dans le cerveau que dans la moelle épinière qui descend à l’intérieur de la colonne vertébrale. En cas d’agression du système nerveux par exemple par des plaques de démyélinisation comme dans la sclérose en plaques, le fonctionnement de la vessie et du sphincter n’est plus harmonieux et il s’ensuit des désordres de la continence et de la miction : c’est ce qu’on appelle les troubles mictionnels.

Les nerfs qui commandent le système vésico-sphinctérien interviennent également à la partie terminale du tube digestif et aussi sur les fonctions sexuelles. C’est la raison pour laquelle dans la sclérose en plaques les troubles mictionnels sont le plus souvent associés à des troubles anorectaux (constipation ou incontinence anale) et génito-sexuels (troubles de l’érection chez l’homme, diminution des sécrétions vaginales chez la femme par exemple).

Fréquence
Les troubles vésico-sphinctériens sont d'une extrême fréquence au cours de la sclérose en plaques (SEP). Selon les études ils sont révélateurs de la maladie dans 5 à 10 % des cas ; ils sont déjà présents chez plus d’un tiers patients lors de la première admission en service de Neurologie. Ils affecteront 80 à 90% des patients au cours de l’évolution de leur maladie. Outre leur retentissement organique, les troubles vésico-sphinctériens de la sclérose en Plaques engagent toujours le pronostic fonctionnel et sont à l’origine d’un retentissement considérable sur la qualité de vie sociale, familiale et sexuelle majorant le handicap social et/ou psychologique de cette maladie.

Quels sont les troubles ?
Le plus souvent on observe un syndrome d’hyperactivité vésicale : envies très fréquentes d’uriner tant le jour que la nuit pouvant réveiller le patient (pollakiurie et nycturie) altérant le sommeil et participant à la fatigue chronique.

Le besoin mictionnel est souvent décrit comme impérieux d’emblée (urgenturie) imposant l’arrêt de l’activité en cours en raison du risque de fuites urinaires avant d’arriver aux toilettes (incontinence urinaire). Parfois ce n’est pas seulement une simple fuite mais une véritable miction qui s’enclenche de manière soudaine et involontaire (miction impérieuse). A côté de ces troubles irritatifs il peut exister de manière apparemment paradoxale une difficulté à enclencher la miction lorsqu’on se présente aux toilettes : c’est la dysurie.

Il faut attendre les premières gouttes d’urine, parfois effectuer des poussées abdominales ou des manœuvres facilitatrices permettant de déclencher la miction qui a lieu en plusieurs jets voire en plusieurs fois (miction différée) avec un débit diminué et une sensation de ne pas avoir complètement vidé la vessie. Cette vidange vésicale incomplète est parfois bien réelle avec la persistance à l’intérieur de la vessie d’une certaine quantité d’urines : c’est le résidu post mictionnel voire même une rétention urinaire plus ou moins complète.

Cette rétention d’urinaire chronique peut se compliquer d’infection liée à la stase urinaire. Ces infections se manifestent par un inconfort pelvien, des brûlures à la miction, une aggravation des urgences et ou des fuites, des urines malodorantes, troubles parfois chargées de sang : c’est la cystite. Ces signes infectieux peuvent aussi s’accompagner d’une majoration des symptômes de la SEP et notamment la raideur des jambes (spasticité) qui rend la marche difficile et la fatigue. Dans d’autres cas il y un retour de l’urine vers les reins (reflux) : l’infection s’accompagne alors d’une forte fièvre signant la présence de l’urine infectée dans les reins: c’est la pyélonéphrite qui est une infection urinaire grave nécessitant souvent une hospitalisation.

Ces complications uronéphrologiques des troubles vésico-sphinctériens demeurent moins péjoratives dans la sclérose en plaques que dans d’autres affections neurologiques tels les traumatismes de la moelle épinière mais elles peuvent néanmoins concerner jusqu’à 20% des patients et leur prévention constitue un objectif de leur prise en charge multidisciplinaire.

Évaluation
Outre l’interrogatoire et l’examen clinique, le médecin peut prescrire plusieurs examens pour évaluer, comprendre le mécanisme, proposer une thérapeutique et surveiller les troubles urinaires de la SEP L’examen cytobactériologique des urines (ECBU) : c’est un recueil au laboratoire de quelques millilitres d’urine pour analyser le taux de cellules (globules rouges ou hématies, globules blancs ou leucocytes) et de cultiver cet échantillon d’urines sur des milieux spéciaux à la recherche de germes (bactéries).

L’échographie vésico-rénale est un examen indolore et non invasif au cours duquel le radiologue passe une petite sonde sur le ventre au niveau de la vessie. Cela permet d’apprécier la morphologie des reins et de la vessie, éventuellement de préciser la quantité d’urine restant dans la vessie après une miction (résidu post mictionnel).

L’uréthrocystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM) : c’est un nom compliqué qui désigne le fait de remplir la vessie avec un produit de contraste et de d’effectuer des clichés pendant ce remplissage. Cela permet part exemple de mettre en évidence un éventuel retour anormal d’urines vers le rein (reflux vésico-rénal).

Le bilan urodynamique : c’est un examen essentiel et peu invasif. L’examen n’est pas douloureux. Il faut réaliser une semaine avant un examen d’urines et le montrer à son médecin traitant pour éventuellement prendre des antibiotiques pendant quelques jours. Le bilan comprend plusieurs parties. Le premier temps est une débimétrie où on demande au patient d’uriner sur des toilettes en dessous desquelles un disque rotatif permet d’analyser la force du jet urinaire (débit).

On mesure ensuite la quantité d’urines restant dans la vessie : c’est le résidu post mictionnel. Pour la deuxième partie de l’examen (cystomanométrie), l’infirmière introduit une petite sonde dans la vessie par les voies naturelles. A l’aide de cette sonde on remplit la vessie avec de l’eau un peu comme les reins mais plus rapidement. Pendant ce remplissage et toujours grâce à la petite sonde dans la vessie on mesure les pressions dans la vessie : cela renseigne sur la manière dont la vessie fonctionne et se contracte. A la fin de l’examen qui dure environ 20 minutes, la sonde est retirée et le patient chez lui. Il s’agit là des examens les plus fréquents : au cas par cas d’une prise en charge personnalisée d’autres examens peuvent bien sur être réalisés.

Traitement
Le traitement des troubles vésico-sphinctériens dans la SEP répond à un double impératif, morphologique et fonctionnel: il vise à limiter les conséquences des troubles mictionnels sur les activités de vie quotidienne tout en assurant l’absence de complications médicales graves et la préservation de la fonction rénale. Le retentissement fonctionnel des troubles vésico-sphinctériens supplantant largement en terme de fréquence leurs conséquences uro-néphrologiques, heureusement rares, il convient dans la Sclérose en Plaques de privilégier au sein de l’arsenal thérapeutique qu’il soit pharmacologique, instrumental ou chirurgical, l’option thérapeutique offrant le meilleur confort de vie. Les troubles sont également évolutifs comme tous les symptômes de cette affection et le procédé retenu devra en outre offrir la possibilité d’une adaptation régulière du traitement, ce qui plaide largement en faveur du recours à des moyens non invasifs.

Pour améliorer la dysurie
Les alphabloqueurs : Ce groupe de médicament (tamsulosine, alfuzosine, doxazosine) a pour but de relâcher le sphincter et de permettre à la vessie de mieux se vider. Ils peuvent également diminuer les urgences mictionnelles. La toxine botulique : Permet de relâcher le sphincter. C’est un médicament qui n’existe que sous forme injectable. Le médecin réalise une injection dans le sphincter de l’urètre au rythme d’une tous les 3 à 6 mois en fonction de la réponse du patient. Cette injection se fait aujourd’hui en faisant respirer au patient un gaz sédatif, le protoxyde d’azote (aussi appelé gaz hilarant car l’effet secondaire principal est la survenue d’un fou rire).

L’auto sondage intermittent : Dans les cas où ces traitements ont échoué et lorsque le résidu post mictionnel est soit gênant soit se complique d’infections urinaires à répétition le médecin peut proposer l’apprentissage du sondage urinaire par le patient. Le patient après une petite toilette locale, introduit lui-même une petite sonde par les voies naturelles jusque dans la vessie : l’urine est évacuée en totalité et le patient retire la sonde. Cette technique est fiable, bien acceptée par le patient et ses effets secondaires sont nettement moins importants que ceux liés à la rétention elle-même. L’auto sondage intermittent est un geste simple, indolore car les sondes sont maintenant auto lubrifiées pour permettre la meilleure glisse. La technique s’apprend en quelques heures. Contrairement aux idées reçues il ne favorise pas les infections urinaires et au contraire il évite les complications tant médicales (infection fébrile, reflux, dilatation des cavités rénales…) que fonctionnelles (mictions répétées pour vider le résidu) de la rétention urinaire chronique.

Pour diminuer l’hyperactivité vésicale
La rééducation périnéale : La contraction prolongée des muscles du périnée entraîne un relâchement du détrusor le muscle de la vessie et partant l’envie d’uriner disparaît transitoirement. Il s’agit d’un réflexe que nous utilisons souvent sans nous en rendre compte dans la vie quotidienne. Le renforcement de cette musculature particulière au décours des séances de rééducation périnéale a été le premier traitement du syndrome d’hyperactivité vésicale. Habituellement une dizaine de séances sont prescrites mais il est essentiel de poursuivre à long terme des exercices d’auto-entretien à domicile.

Les anti cholinergiques (ou atropiniques) : Ces médicaments (oxybutinine, trospium, toltérodine, solifénacine…) sont beaucoup prescrits dans la SEP. Ils empêchent la vessie de se contracter, diminuent la fréquence des mictions et évitent les fuites. Il s’agit de médicaments efficaces qui ne sont pas dénués d’effets secondaires directement liés à leur mode d’action : sécheresse buccale, constipation, flou visuel. Ils ont un certaines contre-indications notamment le glaucome par fermeture de l’angle qui est une affection, des yeux : il faut penser à signaler un tel antécédent à tout médecin que vous consulterez pour des troubles urinaires ou non.

L’autre difficulté de l’emploi de ces molécules tient au fait qu’après une première étape d’efficacité franche, les troubles mictionnels échappent à ces médicaments où à l’un d’entre eux : d’autres produits font donc régulièrement l’objet de recherche voire sont proposés dans le cadre d’essai thérapeutique très contrôlés sur le plan réglementaire. Dans certains centres le médecin peut d’ailleurs vous proposer de participer à ce type d’essai. Cela peut représenter pour le patient une chance d’avoir une molécule nouvelle et efficace. La surveillance clinique est étroite durant ces essais et les effets secondaires sont rares car les molécules ont été testées auparavant à de très fortes doses chez l’animal. Le patient se livrant à une recherche biomédicale peut bien évidemment se retirer à tout moment sans que cela ne modifie la relation thérapeutique avec le médecin qui le suit.

Les traitements par neuromodulation : Ces traitements consistent à appliquer des impulsions électriques sur des trajets nerveux proches des nerfs contrôlant la vessie : cela restaure un contrôle par les centres nerveux de la moelle épinière du fonctionnement de la vessie. Deux stimulations sont utilisées : soit stimulation en périphérie sur la cheville par un petit appareil qui ne s’utilise qu’une fois par jour pendant un quart d’heure soit directement sur les racines du nerf de la vessie à l’aide d’une pile, véritable « pace maker » de la vessie, placée sous la peau de la fesse.

La toxine botulique peut aussi être injectée dans la vessie. Ce traitement qui n’existe qu’en injection dure pendant 6 mois. Il relâche complètement la vessie. Il n’y a plus de besoins pressant ni de fuites d’urines mais il est nécessaire de vider la vessie 4 à 5 fois par jour au moyen d’une petite sonde que l’on introduit soi même dans la vessie par les voies naturelles : ce geste qu’on appelle l’auto sondage est simple et s’apprend en quelques heures le plus souvent à l’hôpital.

Conclusion
Les troubles mictionnels de la SEP sont fréquents et invalidants. Leur prise en charge s’est beaucoup développée ces dernières années sur le plan pharmacologique. Il est essentiel que le médecin prenne du temps pour informer son patient par des explications simples mais précises. Des consultations spécialisées existent dans la plupart des régions de France. Le choix de la thérapeutique sera d’autant mieux observé par le patient qu’il aura bien compris l’objectif et les enjeux du traitement surtout dans le cas d’une pathologie d’évolution chronique et qui impose souvent de fait une poly-médication. Il est tout aussi essentiel que le (la) patient(e) ose en parler à son médecin pour trouver une solution le plus souvent simple et peu contraignante.

EN SAVOIR + : LE DOSSIER SEP

© Docteur Patrick Raibaut, Praticien hospitalier, service de rééducation neurologique et d’explorations périnéales, hôpital Rothschild, AP-HP pour Handicap Infos

Les réactions des abonnés  :

evy45
17/04/2010 10:07:12
Je pense Frontline que ce n'était pas la réponse que tu aurais voulu avoir, mais je ne peux que te conseiller de ne pas négliger ces troubles avec des infections urinaires très douloureuses, et de rencontrer de nouveau neurologue et urologue qui eux seuls pourront vraiment t'orienter vers le traitement qui te conviendra personnellement . Bon courage. Evy45


frontline
16/04/2010 17:29:17
bonsoir Ce que j'ai oublié de vous dire, c'est que je suis très thermosensible, alors infection urinaire=fiêvre= impossibilité de marcher. alors quand ca vous arrive sur votre lieu de travail et que vous devez traverser paris pour rejoindre votre domicile;bonjour l'épreuve de force.Malgré ma vessie paresseuse; je ne fais aucune infection spontanée (désolé les mentors, révisez vos copies); à part quelques urgences et des levées nocturnes, c gérable, alors pour l'instant bye les A-S. J'en parlerai à ma Neuro quand même ciao les compatriotes


evy45
13/04/2010 11:16:43
Bonjour - je suis dans le même contexte que toi, tu n'as pas le choix il faut faire des autosondages, mais il faut boir beaucoup pour éviter les infections, je dis bien "eviter" car c'est le problème . Essaies pour éviter un autosondage à chaque miction et entre temps tu bois normalement, ce qui veut dire que tu évites les souillures dans la vessie. Tu peux aussi, prndre de la canneberge, qui peut t'aider. Il est vrai qu'au début c'est laborieux, et on accepte difficilement toutes ces manoeuvres supplémentaires qui te pourrisent la vie, c'est la suite de la SEP... il y a maintenant près de 12 ans que je fais des AS, mais j'avoue avoir eu beaucoup de mal à accepter. Je te souhaite bon courage, il faut persister. Amicalement Evy45-2008


frontline
09/04/2010 18:59:02
bonjour; J'ai la sep et une vessie hyper active qui se vide mal. on m'a prescris des auto sondages que j'ai abandonné car ils on l'air de me provoquer des infections urinaires. les spécialistes me disent que ce n'est pas possibles mais moi j'en ais payé les frais à deux reprises; donc j'arrete et on ne me donne aucune autre solution.messieurs les spécialistes , les choses ne sont pas aussi simples que ce que vous croyez, on ne rentre pas dans des cases, surtout pour cette maladie.


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